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*Sexe :

Homme

Femme

 

*Âge (ans) :

 


Activité physique*

- Pratiquez-vous une activité physique régulière ?

oui

non

 

 

- Si oui, quelle fréquence ?

Moins d'une fois par semaine

1 à 2 fois par semaine

Plus de 3 fois par semaine

 

Alimentation*

- Prenez-vous 3 repas équilibrés par jour ?

oui

non

 

- Avez-vous une bonne digestion ?

oui

non

 

- Votre alimentation est-elle riche en fruits et légumes ?

oui

non

 

Vie quotidienne*

- Êtes-vous stréssé ?

oui

non

 

- Êtes-vous surmené ?

oui

non

- Souffrez-vous de problèmes de sommeil ?

oui

non

 

- Êtes-vous fatigué pendant la journée ?

oui

non

 

- Avez-vous des douleurs physiques ?

oui

non

 

- Avez-vous des baisses de moral ?

oui

non

Informations*

 

- Prenez-vous des compléments alimentaires ?

oui

non

Si oui, lesquels ?

 

- Suivez-vous un traitement médical ?

oui

non

Si oui, lesquels ?

 

- Souffrez-vous d'allergie(s)?

oui

non

Si oui, lesquels ?

 

- Intolérances alimentaires

oui

non

Si oui, lesquels ?

 

- Quelles formes de compléments alimentaires préférez-vous?

Gélules

Liquides

Autres

 

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