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*Sexe :

Homme

Femme

 

*Âge (ans) :

 

*Taille (m) :

 

*Poids (kg) :

 

Activité physique*

- Pratiquez-vous une activité physique régulière ?

oui

non

 

 

- Si oui, à quelle fréquence ?

Moins d'une fois par semaine

1 à 2 fois par semaine

Plus de 3 fois par semaine

 

Alimentation*

- Prenez-vous un petit déjeuner?

oui

non

 

- Prenez-vous un repas " sur le pouce " plus de 3 fois par semaine ?

oui

non

 

- Votre alimentation est-elle riche en graisse ?

oui

non

 

- Riche en sucre ?

oui

non

 

Objectif*

- Perte de kilos :

oui

non

Si oui combien :

 

- Diminution de la cellulite :

oui

non

 

- Réduction de la rétention d'eau :

oui

non

 

Informations*

 

- Prenez-vous des compléments alimentaires ?

oui

non

Si oui, lesquels ?

 

- Suivez-vous un traitement médical ?

oui

non

Si oui, lesquels ?

 

- Souffrez-vous d'allergie(s)

oui

non

Si oui, lesquels ?

 

- Intolérances alimentaires :

oui

non

Si oui, lesquels ?

 

- Quelles formes de compléments alimentaires préférez-vous?

Gélules

Liquides

Autres

 

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