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Questionnaire sommeil

 

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Vos troubles du sommeil vous arrivent fréquemment ou toutes les nuits ?

ouinon

 

Habitez-vous en ville ou en campagne ?

ville campagne

 

Avez-vous des difficultés à vous endormir ?

oui non

 

Faites-vous de l’apnée du sommeil (ronflement, respiration bruyante) ?

oui non

 

Dans le milieu professionnel avez-vous des horaires décalés ?

oui non

 

Quand vous dormez faites-vous des cauchemars ou des rêves désagréables ?

oui non

 

Etes-vous anxieux dans votre quotidien ?

oui non

 

Faites-vous une activité sportive ?

oui non

 

Buvez-vous régulièrement des boissons énergisantes ou alcoolisées ?

oui non

 

En moyenne vous dormez combien de temps par nuit ? :

 

Nom/Prénom :

 

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